入住申请表
申请人信息

姓名: 与入住人的关系:

电话:

联系地址:

入住人信息

姓名: 年龄: 性别:

是否有本市户口  

老人是否患有传染病  

老人是否有暴力倾向  

老人可以承受的费用

老人希望入住类型

老人何时入住

打算入住多久

老人患病情况  高血压 糖尿病 冠心病 阿尔兹海默病(老年痴呆) 脑血管疾病 关节炎 老慢支

附加说明:(选填)

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